CGA老年综合评估与慢病管理

老年人慢病特点是：对于服务提供方而言应该是多学科、多元化服务为一体的随访服务管理模式，就老年人而言应该“以个人为中心”的个性化服务定制管理方案。

  老年病的复杂性与特殊性，导致其诊疗、康复与护理需要由多学科成员组成的团队共同参与，需要对老年病患者进行综合评估。CGA老年综合评估是涉及多个维度和多种学科的诊断过程，以此确定老年人在躯体、精神心理、社会行为、生活环境及其功能状态等方面存在的问题。它的目的是为老年患者制订一个协调的、综合的短期或长期的照料计划，促使老年人尽可能康复。多学科团队具体包括老年病医师或全科医师、老年专科护士、康复治疗师、社会工作者、足病治疗师、营养师、临床药师、心理治疗师和心理咨询等，其中康复治疗师又包括物理治疗师 (PT)、作业治疗师 (OT)、言语治疗师 (ST)和工娱治疗师在团队的共同努力下，使老年病患者得到科学、合理、综合、全面的医疗、康复、护理服务，尽一切可能提高老年患者的生命质量。

通过CGA老年综合评估的“随访计划”，可以根据老年人的疾病情况和评估结果，制定相应的服务内容制定诊疗方案，以防治疾病、功能康复和提高患者生活质量为目标，根据随访计划阶段性进行复评，实现由评估、随访服务、再评估的健康管理闭环。